»Jag är så jävla adhd«

Här kommer på årets sista dag, en gästblogg som idag lades ut som en text i gruppen Vem tar hand om Doktorn? av Mats Örneborg. Det handlar om skribentens egen resa från sjukvårdsbiträde till specialist i psykiatri, glädjen över arbetet, mötet med patienter, men kanske framför allt en frustration och kritik över hur hälso- och sjukvården har kommit att bli. Texten vände sig till gruppen som är läkare, men självfallet går det att applicera texten på hur hälso- och sjukvården fungerar för andra yrkeskategorier och så klart oss människor när vi är patienter.

HÄR BÖRJAR TEXTEN:

En dag 1978 försökte jag på Huddinge sjukhus, iklädd Pressbyråns på den tiden ofantligt fjantiga arbetskläder och ansvarig för den kioskvagn som då fanns, att sälja tidningar, tobak eller godis till en nyss avliden man. Tillskyndande sjuksköterskor förde mig varsamt ut ur ensalen och bjöd på kaffe inne i personalrummet. Men chockad var jag inte. Bara omtumlad av deras omsorger. Tre månader senare, tog jag anställning på KS som sjukvårdsbiträde. Och på den vägen är det.

I dag är jag överläkare inom psykiatrin med särskild inriktning på psykossjukdomar. Och jag har bara sju år kvar till pension, åtminstone om nuvarande pensionsålder fortsätter att gälla. Pensionär. Jag trodde aldrig att jag skulle säga det jag nu säger: 

det ska bli en lättnad, att komma från svensk sjukvård.

Det har inget att göra med vad jag tänker på som fungerande sjukvård. Jag älskar min egentliga uppgift. Men det som under de 40 år jag arbetat inom vården förändrats, gör att jag hindras från att göra det jag älskar på ett anständigt sätt.

Jag är en mycket envis gubbe. Jag söker också alltid fakta, när någon omdiskuterad omständighet finns på tapeten. Det innebär mestadels djupdykningar i statistik från SKL; årsberättelser med hästlängder av ekonomiska redovisningar; läsning av externa granskningar, exempelvis från Riksrevisionen. Sedan slänger jag det i ansiktet på de som enfaldigt hävdar, att svensk sjukvård upprätthåller sin kvalitet och på de som – liksom media – gått på myten om kostnaderna för inhyrd personal mm.

Om vi börjar med vårdkvalitén, så finns det inget alls som talar för att något har förbättrats under de senaste trettio åren. Andelen vårdskador (relativt avnämarantal) har ökat i de flesta verksamheter och det är inte bara en ökning av rapportering utan de facto. 

Införandet av en helt bisarr administrativ dokumentationsbörda, har inte på något sätt förbättrat säkerheten eller vårdkvaliteten för våra patienter. Bevisligen, utifrån föregående stycke. Den har dessutom, i sina mestadels tvingande former, skapat en distans mellan alla oss som arbetar i vården visavi våra patienter. Både vad gäller det faktiska mötet men också hur vi utvecklar oss mentalt och erfarenhetsmässigt. Jag har alltid sagt, att sjukvård (oavsett inriktning/specialitet) är en hands-on-verksamhet. Vi måste arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet men också hela tiden med flexibilitet och fingertoppar. Det vi gör kan inte reduceras till simpla och klumpigt avgränsade algoritmer i ett protokoll eller formulär, frånsett strikt vetenskapligt belagda algoritmer för exempelvis diagnos/prioriteringar mm.

Svensk sjukvård har genom införandet av tvingande och – inte sällan – fullständigt meningslös dokumentation, skapat en ängslig verksamhet som högre prioriterar protokollens avprickande, än att det går bra för våra patienter. Regionerna lägger ju till och med ut små ekonomiska morötter för att vi ska vara riktigt duktiga och få det att se ut som, att vården håller hög kvalitet. Men – vårdskadorna ökar. Anmälningarna ökar. Personalen flyr hela kliniker. Medarbetare blir långtidssjuka. 

Utöver formulär och protokoll som mestadels saknar stringent evidens, blir också journalmallarnas rubrikträd allt längre, parallellt med att allt fler rubriker sätts som obligatoriska med en asterisk. Utöver att det är tidsödande och ofta inaktuellt med vissa rubriker i det enskilda fallet, så säger det här otyget något annat till oss. Något mer implicit. Någon gissning? 

Min åsikt är att rubrikträdet med sina asterisker; parallellt med formulärdjungeln vi stångar oss fram genom, säger:

Du är inte kompetent, lille vän.

Det vilar en implicit och unken odör av misstro mot oss, när man uppenbarligen bedömer att vi inte är tillräckligt kompetenta för att i journalen göra adekvata och i det enskilda fallet passande dikteringar. Bättre att tvinga bönderna! För säkerhets skull. Och för att vara alldeles helt säker, sitter en hel kader med s.k Vårdutvecklare och kontrolläser våra journaler. 

Eftersom jag är både gammal och som sagt envis, skiter jag i de asterisker som inte är adekvata i det enskilda diktatet. Jag antar, att endast läkarbristen gör att jag inte fått befrias från min tjänst….och jag skiter i de flesta formulär också. Jag försöker att prata; förstå, se och i bland känna i stället. 

Ett exempel på övertron på formulär:

I min specialitet, infördes semistrukturerade formulär för bedömningar av suicidrisk för ganska länge sedan. De baseras förvisso på statistiska variabler. Jag kan redan här säga, att utvärderingen via SBU efter ett antal år, visade att utnyttjandet av formulären inte påverkat suicidfrekvensen ett pillevitt. MEN, om vi nu då betraktar de journalförda resultaten av användandet av dessa eländiga formulär, alltså hur en suicidriskbedömning, i tyvärr allt för många fall, kan se ut i skrift, så är det så här:

R: man, ensamstående, viss överkonsumtion alkohol
S: har kamratnätverk, inga tidigare s-försök, ingen hereditet
Bed: låg till måttlig s-risk.

R=riskfaktorer, S= skyddsfaktorer

Den som gör den här bedömningen, använder alltså ett protokoll – som bevisligen inte haft någon effekt enligt SBU – som grund för samtalet med patienten. Skulle du som läser det här, när du efter en längre tid av psykiskt illabefinnande till slut söker hjälp, vilja mötas av en statistisk bedömning?? Hur suicidpreventivt är det?

Det är en avprickning, inte ett möte. Hur sedd blir man som hjälpsökande då? Jag betvivlar inte alls de statiska parametrarnas validitet. Men vad gör det med mötet? Och hur utvecklas med åren bedömarens fingertoppskänslighet; kliniska intuition?

När jag handleder ST eller AT, brukar jag trycka på det suicidpreventiva i själva samtalet; mötet. Självklart ska parametrarna ovan fogas in i samtalet men det måste ske genom ett naturligt sammanhang; med empati; med lyhördhet. Det är ju för tusan en människa som sitter där! Att få med det statistiska underlaget, måste sitta i skallen på bedömaren. Det är en utbildnings- och erfarenhetsfråga. En fråga, som inte finns i ett enda suicidprotokoll som i alla fall jag stött på, är: 

Vad är det som gör att du ändå sitter här…att du faktiskt lever och söker hjälp?

De flesta utbildningsdoktorer tycker först att den frågan är hemsk. Men jag tror det ger en fördjupning i samtalet. Det skapar ett PERSONLIGT möte. Det öppnar dörrar för att avhandla ytterligare aspekter tillsammans med patienten. Och det bör, enligt min mening, göra att människan känner sig sedd. Och det tror jag, åtminstone i det korta perspektivet, är högst suicidpreventivt.

Jag säger i det korta perspektivet. Varför? Jo, för att jag arbetar i en verksamhet där suicid alltid kommer att förekomma. Och i vissa fall, tycker jag det är fullständigt begripligt. Jag kan känna full förståelse för det i vissa fall. Vilket för oss in på ett annat mantra inom svensk sjukvård: 

Nollvisionen.

Att sätta upp en nollvision för suicid inom psykiatrisk verksamhet, är ungefär lika begåvat som att sätta upp en nollvision för plötslig hjärtdöd på HIA. Det är i sin grund, enbart löjeväckande. Men det avsätter andra effekter i verksamheten. Det bygger rädsla och skuld hos personalen. Det skapar oro för att missa något, för att göra fel. Men om man då använt formulären….ni fattar vad jag menar. Visst förekommer felbedömningar, det är självklart. Och visst ska vi alltid göra vårt yttersta för att bota och lindra. Men att människor suiciderar inom vår specialitet, beror till 99.9% på att DE ÄR SJUKA, inte att vi begått flagranta fel. Den jobbiga erfarenheten ska dock, som nu, inkluderas i en retrospektiv analys. Det gagnar verksamhetens rutiner och kunskaper. Men man får inte låta medarbetare känna SKULD som sin första reaktion. 

Det enda som har skapats genom alla dessa förment konstruktiva procedurer, protokoll och dokumentationstsunamis, är ÄNGSLAN. Svensk sjukvård fostrar sina medarbetare till att primärt vara mer rädda för att göra fel, än att skapa förutsättningar för glädje inför att kunna göra rätt. 

Sedan kommer vi till bemanningsfrågorna. Vi är mestadels underbemannade i alla sjukvårdsgrenar. Och så har det varit, men förvärrats, sedan minst 25 år. Det var på det glada 80-talets andra hälft, som man på allvar började tänka sjukvård i termer av företagsekonomi och ”produktion”. Och Regionerna med sina politiker, har fortfarande inte fattat att sjukvård inte är produktion av gem. Produktion av tjänster…tja, men jag föredrar nog att se det som sjukvård, kort och gott. Och sjukvårdens aktiviteter styrs av de varierande behoven av sjukvård. Kostnader förändras med tillgång till nya läkemedel och behandlingsalternativ. Behoven kan inte underordnas en budget. Vidare har ju inte Regionerna (tidigare Landstingen), trots 25 års erfarenhet att ösa ur, ännu fattat varför folk lämnar vården. För oss som arbetar i vården är ju nöten ingalunda särskilt svår att knäppa: man lämnar i missnöje med arbetsgivare, i missnöje med arbetsmiljön, i missnöje med att hunsas kring som en bricka där hål ska fyllas upp.

I media får Regionerna det att framstå som, att en huvudsaklig orsak till den skrala ekonomin, är inhyrning av personal från bemanningsföretagen. Men vet ni…det stämmer inte alls! Dels har man använt sig av ”kreativ” redovisning i mediasammanhang (man räknar inte av kostnaderna för den vakanta tjänsten som ju under den period en inhyrd ersätter, ju inte kostar ett pillevitt); dels använder man sig av skräckexempel där enskilda läkare med eget bolag fakturerar fantasisummor till krisande regioner och sist och slutligen, tar man aldrig upp jämförelsen gentemot det faktum, att den inhyrda personalen INTE belastar verksamheten med semesterersättning; pensionsavsättningar; arbetsgivaravgifter och sjuklön. Dessutom har, i de flesta fall, inhyrd personal större ”produktion” eftersom man inte inkluderas i ledningsgruppsmöten; APT mm.

Någon som har kännedom om andelen av kostnader för hyrpersonal (läkare och sjuksköterskor) som belastade budgeten för de totala personalkostnaderna på exempelvis KS 2016? Take a guess.

Jo, c:a 17 promille….

Det står i deras eget bokslut. Bara att läsa. Så ser det ju ingalunda ut när företrädare för verksamheterna sitter med rynkad panna och ojar sig över ”merkostnader för inhyrd personal” på TV. Eller hur?

Riksrevisionen gjorde för ett antal år sedan, en genomlysning av merkostnaderna för inhyrd personal inom primärvården ur ett nationellt perspektiv. Man kom fram till att merkostnaden för själva personalen var mycket ringa. Däremot, uppstod det avsevärda merkostnader på grund av att Landstingen ingått totalt amatörmässiga ramavtal. Mestadels för att man ingått avtal med oseriösa (de billigaste…) leverantörerna som sedan inte kunnat leverera. Då måste man bryta ramavtalet. Och ersätta leverantören för det. Sedan måste man leta nya leverantörer, eftersom man oftast gjort avtal med två till tre lika opålitliga leverantörer i det primära ramavtalet, alternativt att dessa ju inte har garanterat samma kvantitet i själva avtalet som huvudleverantören blivit accepterad för. De står ju som reservalternativ. Och då blir det bråttom. Så då har man inte tid för en ny och komplicerad upphandling, utan får dammsuga marknaden. Det är då frifräsarna med egna fakturor kammar hem storkovan. Parallellt med uthyrningsfirmor med kontoret på fickan. Men den stora kostnaden består i att man tvingas till förtida och tidsödande upphandlingar samt ersättningar för brutna ramavtal.

Riksrevisionen levererade en mycket svidande kritik gentemot Landstingen för detta. Och upphandlingar sköts fortfarande amatörmässigt. Om ni inte visste det innan, så viktas vid en upphandling oftast pris med 80% och kvalitet med 20%. Man behöver inte särskilt många hjärnceller för att då förstå, att det inte är de ärligaste leverantörerna som vinner. Det är, nu som då, precis som en kollega sa på nittiotalet, själv i bemanningsbranschen: den som ljuger bäst vinner! Som lite grädde på moset, kan jag också avslöja, att vid en upphandling inom psykiatrin i Stockholmsområdet för ett antal år sedan, hade den som vann upphandlingen en redovisad kostnad som var 50% (!!) av den (erkänt seriösa) aktör som la anbud till högst kostnad……

Det är ju sedan en rätt pikant omständighet, att nollvisionen (urk) om inhyrd personal, mest skulle spara in pengar på att inkompetenta upphandlingar försvinner….

Tänk om jag skulle ösa vrede över värdegrundsfjanteriet också? Nej, ni hajar ändå.

Det här blev ett långt inlägg. Men tro inte att jag är bitter. Inte egentligen. Mest ledsen över hur det blev för oss alla. För arbetsuppgiften i sig är fortfarande underbar. Bara vi slapp all skit uppifrån……

TACK MATS OCH GOTT NYTT ÅR ALLA!

Härma oss i nätverket, att samlas och stötta varann är DA SHIT!! Åsså lite dans också! Varmt, kollegialt, dansigt, vässat och vänligt från Jill!